Tylko w 2023 roku ZUS przeprowadził 461,2 tys. kontroli, wykrywając przy tym sporo nadużyć. Rok temu wydano prawie 29 tys. decyzji wstrzymujących wypłatę zasiłków chorobowych. Czemu właściwie służą kontrole? ZUS sprawdza, czy L4 jest wykorzystywane zgodnie z prawem i jego celem, a zatem czy w trakcie przebywania na zwolnieniu chory tak naprawdę nie wykonuje pracy zarobkowej.
Jak wygląda kontrola L4?
Jak zostało już wspomniane, do przeprowadzenia kontroli uprawniony jest zarówno pracodawca, jak i ZUS. Ten pierwszy może podjąć działania tylko w okresie, gdy wypłaca wynagrodzenie za czas choroby z własnych środków (art. 92 Kodeksu pracy). Są to zatem pierwsze 33 dni zwolnienia lekarskiego. Pracodawca ma prawo przeprowadzić kontrolę również wtedy, gdy wypłaca swoim pracownikom zasiłki chorobowe i opiekuńcze lub świadczenia rehabilitacyjne. Weryfikacja może być dokonana osobiście przez niego lub przez oddelegowaną osobę. Pracodawca, który zgłasza do ubezpieczenia chorobowego mniej niż 20 osób, może też wystąpić do oddziału ZUS o weryfikację prawidłowości wykorzystywania zwolnienia.
Kontrole wykonywane przez jednostkę państwową mają dodatkowo na celu sprawdzenie zasadności i prawidłowości wydanego L4. ZUS podejmuje je sam z siebie dopiero po upływie wspomnianych 33 dni przebywania na zwolnieniu. Kiedy i w jakich godzinach odbywają się kontrole? Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie, bowiem są one przeprowadzane w miarę potrzeb. Nie ma zatem z góry wyznaczonych dat lub godzin. Od 2019 roku osoby, które udają się na L4, muszą przekazać lekarzowi prowadzącemu informację o miejscu pobytu w trakcie zwolnienia. Jeśli chory celowo poda błędny adres, kontrola nie będzie możliwa. W takiej sytuacji wypłata świadczeń może zostać zawieszona.
Kontrolerzy ZUS muszą posiadać specjalną legitymację i zgodę na prowadzenie czynności. Ich pracę nadzoruje aplikacja z systemem monitoringu GPS. Podczas kontroli przeprowadzają krótki wywiad z pracownikiem.
Co jeśli kontrolerzy ZUS nie zastaną pracownika w domu?
Zgodnie z wytycznymi ZUS, jeśli kontroler nie zastanie pod wskazanym adresem pracownika przebywającego na L4, powinien powtórzyć kontrolę. Konieczne jest również wyjaśnienie przyczyn nieobecności chorego. Taka sytuacja może rozwinąć się w różnych kierunkach. Jeśli nieobecność była spowodowana wizytą u lekarza, czy odbywaniem rehabilitacji, nie ma powodu do zmartwień, bowiem nie świadczy to o nieprawidłowym wykorzystaniu zwolnienia.
Zdarza się jednak, że ZUS podejmuje decyzję o wstrzymaniu wypłaty świadczenia tylko na podstawie tego, że w trakcie kontroli pracownik nie przebywał pod wskazanym adresem. Warto posłużyć się w tym miejscu niedawną historią pana Kamila, przedsiębiorcy budowlanego, która została opisana w serwisie “Dziennik Toruński Nowości”.
Mężczyzna doznał urazu ramienia w trakcie pracy i po opuszczenia szpitala miał kontynuować rehabilitację w domu oraz na zewnętrznej siłowni. Na zwolnieniu lekarskim lekarz zanotował, że “chory może chodzić”. Podczas kontroli okazało się, że pana Kamila nie ma w domu. ZUS wysłał wezwanie do wyjaśnienia, jednak nie zostało ono skutecznie doręczone. Z powodu braku odpowiedzi, zakład cofnął zasiłek chorobowy i zażądał zwrotu dotychczas wypłaconego świadczenia. Sprawa trafiła jednak do sądu, który zmienił decyzję ZUS. Jako argument podał, że pan Kamil nie mógł złożyć wyjaśnień, gdyż nie otrzymał wezwania. Poza tym sąd stwierdził, że w tym przypadku nie ma mowy o nieprawidłowym wykorzystaniu zwolnienia, bowiem chory miał prawo opuszczać dom.
Nieobecność w domu podczas L4 wymaga wyjaśnień
Jak widać, nieobecność w momencie kontroli nie musi od razu skazywać chorego na wstrzymanie świadczenia. Pracownik otrzyma wezwanie do udzielenia wyjaśnień w tej sprawie w określonym terminie. Jeżeli jednak chory nie odpowie lub przekroczy termin, ZUS uzna, że nadużył zwolnienia lekarskiego. Jakie mogą być konsekwencje w tym przypadku?
Jeśli kontrola została zlecona przez pracodawcę, może on wstrzymać wypłatę świadczenia chorobowego. Sprawa zostanie w dalszej kolejności rozstrzygnięta przez ZUS.
Gdy kontrolerzy uznają, że L4 było wykorzystywane w nieprawidłowy sposób, pracownik może być pozbawiony zasiłku opiekuńczego za cały okres zwolnienia oraz prawa do świadczenia rehabilitacyjnego za miesiąc, w którym stwierdzono nieprawidłowość. Dodatkowo może być pozbawiony prawa do zasiłku chorobowego za cały okres.
ZUS może wystąpić z żądaniem o zwrot nienależnie przyznanego świadczenia.
Osoby, które nadużyły L4 mogą mieć również problemy w miejscu pracy. Takie postępowanie stanowi bowiem podstawę do zwolnienia.
Jeśli pracownik nie zgadza się z decyzją ZUS, ma prawo odwołać się od niej do sądu. Odwołanie musi zostać złożone w terminie 30 dni od otrzymania decyzji.
