System lecznictwa wymaga zmian, zwłaszcza jeżeli chodzi o jego finansowanie. W Polsce publiczne wydatki na zdrowie to 4,2-4,3 proc. PKB (bez nakładów prywatnych). W UE średnia to 8-9 proc. Aby ten poziom osiągnąć, musi wzrosnąć składka zdrowotna. Ale to wciąż za mało, aby usprawnić jego działanie. Może się bowiem okazać, że dodatkowe pieniądze zostaną zmarnowane i nic się nie poprawi, jeśli chodzi o sytuację pacjentów i wydolność systemu. Najpierw konieczne jest więc uporządkowanie sytuacji publicznych szpitali, wprowadzenie dodatkowych ubezpieczycieli czy konkurencji o pieniądze pacjenta.

W ten sposób system otrzyma zastrzyk pieniędzy, szpitale uzyskają kolejne źródło finansowania, a zarządzający nimi będą mieli większą motywację do poprawy jakości usług.

Podzielić NFZ

System ochrony zdrowia jest nieustannie reformowany od co najmniej 10 lat. Może nawet dłużej, jeżeli wziąć pod uwagę zmiany z końca lat 90., których skutki odczuwamy do dziś. To wtedy szpitale przestały być finansowane z budżetu i przeszły pod nadzór jednostek samorządu terytorialnego. Wtedy też, w 1999 r., pojawiły się regionalne kasy chorych. Te zostały zlikwidowane w momencie, kiedy część z nich zaczęła przynajmniej częściowo wychodzić na prostą. Jednak zdaniem ówczesnego ministra zdrowia Mariusza Łapińskiego kasy nie radziły sobie finansowo, bo część z nich się zadłużała. W ich miejsce pojawił się więc scentralizowany NFZ. Nie ma więc żadnej konkurencji - ani o pieniądze pacjenta, ani o kontrakt z płatnikiem.

O ile na temat słuszności likwidacji kas chorych można dyskutować, o tyle połączenie ich w jeden fundusz nie wyszło na zdrowie ani pacjentom, ani świadczeniodawcom. O tym, jak trudno jest zlikwidować monopol NFZ, przekonała się zarówno ta, jak i poprzednia ekipa rządząca. Przeprowadzenie jego decentralizacji i podziału na mniejsze regionalne fundusze zdrowia, a docelowo wprowadzenie na rynek prywatnych funduszy, do których każdy z nas mógłby przekazywać składkę zdrowotną, proponował zarówno prof. Zbigniew Religa, minister zdrowia w rządzie PiS, jak i Ewa Kopacz, obecna szefowa resortu zdrowia. Jak na razie ta koncepcja nie wyszła poza ramy pomysłu. A eksperci wskazują, że decentralizacja NFZ jest niezbędna. Przede wszystkim wprowadzi rzeczywistą konkurencję szpitali o pieniądze z funduszu i o pacjenta. Tego można przyciągnąć np. lepszym standardem usług. Musi to być jednak proces rozłożony w czasie. Fundusze zyskają stabilność finansowania świadczeń zdrowotnych, a także to, że żaden ubezpieczony, niezależnie od stanu zdrowia i wieku, nie zostanie pozbawiony możliwości zapisania się do wybranego przez siebie funduszu.

Poza tym podział NFZ należy tak przeprowadzić, żeby w jego miejsce powstały silne i stabilne finansowo fundusze. Jeżeli nie będą w stanie przyciągnąć odpowiedniej liczby ubezpieczonych, zapewnić im w zamian pewnych warunków leczenia, to nie utrzymają się na rynku. A to oznacza, że osoby tam zapisane mogą pozostać bez ochrony.

Wyższe składki i polisy

Podział funduszu nierozerwalnie wiąże się z tematem finansowania systemu lecznictwa. Ten bowiem działa jak studnia bez dna. Na przykład 7 lat temu na lecznictwo szpitalne NFZ przeznaczał 8,7 mld zł (łączny budżet NFZ - 21,9 mld zł). W tym roku jest to już ponad 25 mld zł (łączny budżet NFZ - 54,1 mld zł). Jeżeli zapytamy pacjentów, czy w tym czasie poprawiła się jakość leczenia, dostępność usług i skróciły się szpitale kolejki, odpowiedź będzie negatywna. Trzeba jednak zaznaczyć, że w tym czasie szpitale kupiły nowy sprzęt i wykonują nowoczesne zabiegi, których wcześniej nie robiły. Problem, że nie liczą się z tym, jak wydają pieniądze. Nie prowadzą rachunku kosztów. Ponadto aż 80 proc. w kosztach świadczeń zdrowotnych stanowią wynagrodzenia lekarzy i personelu szpitala.

Czytaj dalej >>>


Nie bez znaczenia jest więc postawienie pytania, czy w takiej sytuacji zwiększać finansowanie systemu lecznictwa i podwyższać składkę. Może się bowiem okazać, że i te pieniądze zostaną przejedzone. Zdaniem Roberta Mołdacha z Konfederacji Pracodawców Polskich, podniesienie składki musi być połączone z uszczelnieniem systemu, np. przez zmianę zasad podziału środków na lecznictwo, jakie przypadają na poszczególne województwa, i uzależnienie jego poziomu od jakości leczenia. Powinna też zostać wprowadzona realna sankcja za zadłużanie placówek. Na razie wciąż się je oddłuża na koszt podatników.

Podwyżka składki powinna też być uzupełniona wprowadzeniem systemu dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Nieprawdą jest, że Polacy nie są gotowi, aby płacić za usługi zdrowotne. Już teraz z własnej kieszeni wydają na ten cel 30-40 mld zł rocznie. Część tej kwoty nielegalnie. Dzieje się tak dlatego, że publiczny system służby zdrowia, który teoretycznie gwarantuje pełen zakres usług, jest całkowicie niewydolny. Polacy zaś, jak twierdzi Adam Pustelnik, prezes Signal Iduna, są coraz bardziej wymagający w kwestii ochrony zdrowia i leczenia. Wprowadzenie polis ucywilizowałoby więc ten rynek i dało oficjalne dochody szpitalom czy przychodniom. Część firm ubezpieczeniowych już sprzedaje polisy. Nie są to jednak duże liczby. A tylko to zapewni, że ich ceny będą niższe. Zgłaszany przez Ministerstwo Zdrowia pomysł połączenia zakupu polisy z ulgą podatkową wydaje się trafiony. Rząd szacuje, że w takiej sytuacji nawet 4 mln osób mogłoby się zdecydować na jej zakup.

Szpitalny dołek

Systemu lecznictwa nie uda się naprawić bez zmian funkcjonowania placówek ochrony zdrowia, a szczególnie szpitali (działających w formie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej - SPZOZ). Ich zadłużenie łączne to wciąż ponad 9 mld zł. Taki stan rzeczy to efekt tego, że sama forma prawna, w której działają, jest sztuczną hybrydą. Dodatkowo nadzór nad nimi może pełnić kilka różnych podmiotów (m.in. powiat, marszałek, gmina, uniwersytet medyczny). Takie rozdrobnienie powoduje, że im gorsza sytuacja jednostki nadzorującej, tym mniej szans dla szpitala na dodatkowe pieniądze na inwestycje (np. remonty, zakup sprzętu).

Od kilku lat obserwujemy więc tendencję, że część samorządów (szczególnie powiatowych) przekształca podległe szpitale w spółki prawa handlowego. Obecnie takich placówek jest około 100. W większości z nich udziały należą tylko do powiatów. Zmiana formy prawnej nie jest jednak sposobem samym w sobie na poprawę sytuacji finansowej placówki. Musi to być poprzedzone wprowadzeniem często bardzo trudnych - szczególnie dla pracowników - programów restrukturyzacyjnych (te najczęściej oznaczają zwolnienia). Taka zmiana potrzebuje również pełnego poparcia lokalnej społeczności. Maciej Grelowski z Business Centre Clubu, członek Rady Monitorującej „DGP”, dodaje, że należy także powrócić do przekształceń cywilno-prawnych w szpitalnictwie w oparciu o partnerstwo publiczno-prywatne.

Zmiany w szpitalach muszą łączyć się również z innym podejściem do zarządzania nimi. Spółka ma zarząd, który odpowiada np. finansowo za jej złe prowadzenie. Szpital spółka nie może się zadłużać, bo grozi jej likwidacja. A więc odpowiedzialność za jej prowadzenie jest zdecydowanie większa niż w przypadku SPZOZ (te np. nie mogą być zamykane, co de facto równa się brakowi odpowiedzialności za ich finanse). Jeżeli te warunki (i szereg innych) nie zostaną spełnione, sama zmiana formy prawnej to za mało, żeby szpital działał sprawnie.

Czytaj dalej >>>


Spójne rozwiązania

Ministerstwo Zdrowia (o czym napisaliśmy w piątek) pracuje nad pakietem ustaw reformujących system lecznictwa. Pytanie, czy starczy odwagi, przede wszystkim politycznej, na ich wprowadzenie w życie. Trzeba liczyć się z tym, że każda propozycja - podwyższenie składki, wprowadzenie współpłacenia, przekształcenia czy dodatkowe ubezpieczenia - będzie budzić protesty. Dwie pierwsze próby zmian w systemie tego rządu nie powiodły się. Sytuacja w ochronie zdrowia stała się jednak na tyle groźna, że dłużej czekać z reformą nie można. Mogą tego nie wytrzymać szpitale i pacjenci.

Szersza perspektywa - system lecznictwa

Francja:

- powszechny system (trzypoziomowy: krajowy, regionalny, lokalny) plus prywatne ubezpieczenia
- odrębne systemy ubezpieczeniowe dla niektórych grup społecznych i zawodowych
- składka zdrowotna obowiązkowa i zależy od zarobków, a jej płatność jest dzielona między pracownika a pracodawcę

Niemcy:

- system państwowy (w kasach chorych) oraz dobrowolne ubezpieczenia
- do systemu państwowego należą m.in. osoby zatrudnione, bezrobotne, studenci
- do systemu ubezpieczenia prywatnego należą prowadzący działalność gospodarczą
- z prywatnych ubezpieczeń mogą korzystać też osoby zatrudnione, pod warunkiem że ich dochód roczny prze trzy kolejne lata przekroczy 48,6 tys. euro